Saya : Maxiver Ronal Lomboh
Dengan ini menyatakan bahwa :
Saya telah melakukan tindak pidana menggunakan kesempatan main Judi sebagaimana putusan Pengadilan Negeri Tahuna Nomor : 164/PID. B/2018/PN Tahuna dengan menjalankan hukuman selama satu bulan dua puluh hari, dan dibebaskan berdasarkan Surat lepas dari Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Tahuna dengan Nomor registrasi B II b Nomor 08/18